利用者負担段階

所得要件

資産要件

第1段階

生活保護を受給されている方

－

本人及び世帯全員が市町村民税非課税で老齢福祉年金を受給されている方

預貯金等の資産が単身で1,000万円、夫婦で2,000万円以下であること

第2段階

本人及び世帯全員が市町村民税非課税で合計所得金額、課税年金収入額及び非課税年金収入額の合計が80万円以下の方

預貯金等の資産が単身で650万円、夫婦で1,650万円以下であること

第3段階（1）

本人及び世帯全員が市町村民税非課税で合計所得金額、課税年金収入額及び非課税年金収入額の合計が80万円超120万円以下の方

預貯金等の資産が単身で550万円、夫婦で1,550万円以下であること

第3段階（2）

本人及び世帯全員が市町村民税非課税で合計所得金額、課税年金収入額及び非課税年金収入額の合計が120万円超の方

預貯金等の資産が単身で500万円、夫婦で1,500万円以下であること

利用者負担段階

居住費

食費

ユニット型個室

ユニット型

個室的多床室

従来型個室

多床室

施設

サービス

短期入所

サービス

第1段階

820円

490円

490円

(320円)

0円

300円

300円

第2段階

820円

490円

490円

(420円)

370円

390円

600円

第3段階（1）

1,310円

1,310円

1,310円

(820円)

370円

650円

1,000円

第3段階（2）

1,310円

1,310円

1,310円

(820円)

370円

1,360円

1,300円

第4段階

（非該当）

食費や居住費は施設との契約によって決まります。

申告の対象となる資産の種類

確認方法

預貯金（普通・定期）

通帳の写し（銀行名・支店名・口座番号・名義、申請日から直近2ヵ月以内の最終残高が分かる部分）

有価証券（株式・国債・地方債・社債など）

証券会社や銀行の口座残高の写し

金・銀（積立購入を含む）など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属

購入先の銀行等の口座残高の写し

投資信託

銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し

タンス預金（現金）

自己申告（申請書に金額を記入）

負債（借入金・住宅ローンなど）

※資産の合計から差し引いて計算します。

借用証書など

※生命保険、自動車、腕時計、宝石など時価評価額の把握が難しい貴金属、絵画、骨董品、家財などの資産は対象外です。

1. 属する世帯の構成員の数が2以上であること（施設入所により世帯が分かれた場合も、なお同一世帯とみなす。2.～6.において同じ。）。
2. 介護保険施設又は地域密着型介護老人福祉施設に入所し、利用者負担第4段階の食費・居住費を負担していること。
3. 全ての世帯員及び配偶者について、サービスを受けた日の属する年の前年の公的年金等の収入金額と年金以外の合計所得金額（長期譲渡所得又は短期譲渡所得の特別控除の適用がある場合には、控除すべき金額を控除して得た額）の合計額から、利用者負担、食費及び居住費の年額見込みの合計額を控除した額が80万円以下であること。
4. 全ての世帯員及び配偶者について、現金、預貯金、合同運用信託、公募公社債等運用投資信託及び有価証券の合計額が450万円以下であること。
5. 全ての世帯員及び配偶者について、居住の用に供する家屋その他日常生活のために必要な資産以外に利用し得る資産を所有していないこと。
6. 全ての世帯員及び配偶者について、介護保険料を滞納していないこと。